Modulo per la segnalazione
di un Centro specializzato

Per garantire un servizio puntuale al paziente e ai suoi familiari, invitiamo i responsabili dei Centri o loro delegati, a volerci inviare le informazioni relative ad un Centro non presente all’interno del sito o ogni qualvolta ci siano modifiche a recapiti o variazioni dei Responsabili.


Disclaimer:
Nel caso in cui un Centro, che si occupa di asma severo allergico, si ritenga idoneo per la gestione di pazienti affetti da tale patologia e voglia essere aggiunto all'elenco dei Centri contenuto nel portale, potrà inviare specifica richiesta compilando il modulo sottostante. Tale richiesta verrà valutata e inserita solo se in linea con le policy di Novartis. Inoltre l’unico responsabile dell’esattezza, veridicità e attualità delle informazioni è il Responsabile o Direttore Sanitario del Centro, che verrà contattato telefonicamente per verificarne la veridicità, prima della pubblicazione Novartis Farma Spa non è da ritenersi responsabile circa informazioni non corrette, inesatte o non veritiere inserite nel modulo e, successivamente, pubblicate su questo sito Internet.

I campi con l'asterisco sono obbligatori

Dati del centro
Nome struttura - Ospedale*:
Tipo di centro*:
Indirizzo*:
CAP*:
Citta*:
Provincia*:


Responsabile di struttura:
Nome*:
Cognome*:
Telefono*(1):
email*(1):
1: solo per verifica dati centro
Numero ambulatorio*:


Ambulatori Asma (Giorno e orari aggiornati al settembre 2016):
Referente Ambulatorio Asma (1):
Incarico:
Nome:
Cognome:
Telefono:
Email:
Referente Ambulatorio Asma (2):
Incarico:
Nome:
Cognome:
Telefono:
Email:
NOTE:

Il sottoscritto, presa visione dell'informativa

esprime il proprio consenso

a tutte le operazioni di trattamento ex art. 4, comma 1, lettera a) (eccetto la diffusione) dei propri dati per le finalita di cui al punto  1. dell'informativa: per rispondere a quesiti o richieste di approfondimento che vengono inviate a Novartis per il tramite della sezione entri specializzati del sito viviasma.it. Tutte le predette attività saranno svolte da NOVARTIS in conformità alla normativa vigente.

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